Письменное согласие на участие в исследовании
и использование персональных данных
г. Москва

Физическое лицо ___________________________________________________________________________ , паспорт: ______ __________, выдан ______________ _____________________________________________________ "___"___________ _____ г., зарегистрированн___ по адресу: ____________________________________ ______________________________________________________ ____________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Участник»,
предоставляет письменное добровольное информированное согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Натуральная диета» (ИНН 7730712660, ОГРН: 5147746103698, 115184, г. Москва, ул. Пятницкая, д. 76 кв. 16), в лице генерального директора Макиенко Наталии Сергеевны, действующей на основании Устава, именуемому в дальнейшем «Организатор», на обработку и использование персональных данных, а также на участие в проводимом Организатором исследовании по теме «Железодефицитная анемия» (далее по тексту – «Исследование») на нижеследующих условиях.

1. Условия участия в исследовании
1.1. Участник подтверждает, что является совершеннолетним и дееспособным, под опекой и попечительством не состоит.
1.2. Участник подтверждает, что не страдает психическими расстройствами, не состоит на учете в психоневрологическом или наркологическом диспансере.
1.3. Участник подтверждает, что находится нормальном функциональном состоянии и удовлетворительном самочувствии.
1.4. Участник подтверждает, что на момент участия в исследовании не имеет обострения хронических заболеваний и заболеваний, требующих неотложной медицинской помощи.
1.5. Участник обязуется полностью и заблаговременно раскрыть лицу, проводящему исследование, полную информацию о состоянии своего здоровья, анамнезе, принимаемых лекарственных препаратах, а также произведенных ранее медицинских вмешательствах, которые могут оказать влияние на проведение исследования.
1.6. Участник подтверждает, что не является беременной женщиной и не планирует беременность в период проведения исследования, а также не осуществляет грудное вскармливание.
1.7. Участник согласен с правилами и порядком участия в настоящем исследовании и обязуется их соблюдать.
1.8. Участник согласен с предоставлением и обработкой своих персональных данных для целей участия в исследовании.
1.9. Участнику разъяснено, что участие в исследовании не является лечением или иным медицинским вмешательством; терапия в процессе исследования не осуществляется, постановка диагноза не производится; предоставление Участником Организатору для целей исследование результатов лабораторной диагностики не является сбором анамнеза и производится только в целях сбора и систематизации статистической информации, необходимой для проведения исследования.
1.10. Для целей участия в исследовании Участник подписывает настоящее Письменное согласие, а также Соглашение о неразглашении (Приложение № 1 к настоящему письменному согласию) и Согласие на обработку персональных данных (Приложение № 2 к настоящему письменному согласию).
1.11. Организатор осуществляет организационные и фактические действия по проведению Исследования по названной в настоящем письменном согласии тематике.
1.12. Организатор самостоятельно осуществляет выбор участников, которые могут быть привлечены к участию в Исследовании, из числа лиц, ранее являвшимися клиентами Организатора при оказании последним услуг по разработке программ питания.
1.13. Организатор осуществляет постоянный контроль и несет ответственность за состояние здоровья участников, участвующих в исследовании, в соответствии с нормами действующего законодательства Российской Федерации.
1.14. Срок проведения исследования составляет один календарный месяц.
1.15. Участие в исследовании является бесплатным.
2. Добровольность участия в исследовании
2.1. Участие в исследовании является добровольным. Согласие на участие в исследовании Участник предоставляет не под влиянием обмана, физического или психологического насилия или под воздействием других тяжелых жизненных ситуаций.
2.2. В любой момент Участник имеет право отказаться от дальнейшего участия в исследовании без каких-либо негативных последствий.
3. Конфиденциальность участия в исследовании
3.1. Все персональные данные Участника, полученные в ходе настоящего исследования, не будут раскрыты и упомянуты иначе как в общем массиве данных в обезличенном виде. Результаты проведенного исследования будут опубликованы в специализированных реферируемых изданиях.
3.2. Участник обязуется сохранять конфиденциальность всей информации, полученной в результате исследования от лиц, проводящих исследование.
3.3. Полные условия о конфиденциальности стороны согласовывают путем подписания Соглашения о неразглашении (Приложение № 2 к настоящему письменному согласию).
4. Порядок и процедура проведения исследования
4.1. Для участия в исследовании Участник проходит опрос, первичное анкетирование, предоставляет Организатору актуальные результаты биохимических анализов крови, предоставляет Организатору полную информацию о состоянии своего здоровья и об имеющемся диагнозе.
4.2. После сбора перечисленных в п. 4.1. данных Участник получает от лица, проводящего исследование, персонально составленный рацион питания.
4.3. Участник обязуется в процессе проведения исследования соблюдать назначенный рацион питания и выполнять прочие указания в сфере питания организаторов проведения исследования, а также своевременно сообщать о всех возникших у него негативных реакциях организма.
4.4. Участник обязуется в процессе проведения исследования в установленные организатором сроки проходить анкетирование, заполнять предоставленные организатором опросники, вести предусмотренные организатором дневники и заполнять соответствующие отчеты, а также своевременно предоставлять указанную информацию организатору исследования.
4.5. Участник обязуется в процессе проведения исследования по просьбе организатора дополнительно сдавать биохимические анализы крови и предоставлять их результаты организатору исследования.
5. Риски участия в проведении исследования
5.1. Участник понимает и принимает все риски участия в исследовании. Участнику разъяснены все вопросы, связанные с возможным влиянием изменения рациона питания на здоровье и самочувствие.
5.2. Участник несет личную ответственность за неполное раскрытие информации, имеющую значение для проведения настоящего исследования.
5.3. В случае возникновения каких-либо неблагоприятных последствий в результате участия в исследовании Участник вправе прекратить участие в исследовании и обязан незамедлительно сообщить о возникших проблемах организатору, а также обратиться к специалисту.
6. Согласие на участие в исследовании
Подписывая данную форму информированного согласия, я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) цели, процедуру, методы и возможные риски участия в исследовании. Я был(а) проинформирован о сроках проведения исследования. Я получил информацию о действиях в случае непредвиденного влияния на мое здоровье. У меня была возможность задать все интересующие меня вопросы. Я получил(а) удовлетворительные ответы и уточнения по всем вопросам, интересовавшим меня в связи с данным исследованием. Данное согласие дается не под влиянием обмана, психического или физического насилия или в условиях несвободы. Мое согласие не вынуждено стечением тяжелых жизненных обстоятельств (недостатком материальных средств) и/или не обусловлено какой-либо зависимостью от экспериментатора (-ов). Я даю свое согласие на участие в исследовании.
Подпись участника исследования __________________

«__» ___________2022

Я объяснила респонденту вышеприведенную форму письменного согласия, а также ответила на все вопросы Участника относительно участия в исследовании. Его решение принять участие в исследовании не навязано кем-то, а является осознанным и добровольным, о чем получено согласие.

Генеральный директор ООО «Натуральная диета»
Макиенко Н.С. __________________

«__» ___________2022
"__"____________ 2022 г.
Письменное согласие на участие в исследовании
и использование персональных данных
г. Москва

Физическое лицо ___________________________________________________, паспорт: ______ __________, выдан ______________ _____________________________________________________ "___"___________ _____ г., зарегистрированн___ по адресу: ____________________________________ _____________________________________________________ ____________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Участник»,
предоставляет письменное добровольное информированное согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Натуральная диета» (ИНН 7730712660, ОГРН: 5147746103698, 115184, г. Москва, ул. Пятницкая, д. 76 кв. 16), в лице генерального директора Макиенко Наталии Сергеевны, действующей на основании Устава, именуемому в дальнейшем «Организатор», на обработку и использование персональных данных, а также на участие в проводимом Организатором исследовании по теме «Железодефицитная анемия» (далее по тексту – «Исследование») на нижеследующих условиях.

1. Условия участия в исследовании
1.1. Участник подтверждает, что является совершеннолетним и дееспособным, под опекой и попечительством не состоит.
1.2. Участник подтверждает, что не страдает психическими расстройствами, не состоит на учете в психоневрологическом или наркологическом диспансере.
1.3. Участник подтверждает, что находится нормальном функциональном состоянии и удовлетворительном самочувствии.
1.4. Участник подтверждает, что на момент участия в исследовании не имеет обострения хронических заболеваний и заболеваний, требующих неотложной медицинской помощи.
1.5. Участник обязуется полностью и заблаговременно раскрыть лицу, проводящему исследование, полную информацию о состоянии своего здоровья, анамнезе, принимаемых лекарственных препаратах, а также произведенных ранее медицинских вмешательствах, которые могут оказать влияние на проведение исследования.
1.6. Участник подтверждает, что не является беременной женщиной и не планирует беременность в период проведения исследования, а также не осуществляет грудное вскармливание.
1.7. Участник согласен с правилами и порядком участия в настоящем исследовании и обязуется их соблюдать.
1.8. Участник согласен с предоставлением и обработкой своих персональных данных для целей участия в исследовании.
1.9. Участнику разъяснено, что участие в исследовании не является лечением или иным медицинским вмешательством; терапия в процессе исследования не осуществляется, постановка диагноза не производится; предоставление Участником Организатору для целей исследование результатов лабораторной диагностики не является сбором анамнеза и производится только в целях сбора и систематизации статистической информации, необходимой для проведения исследования.
1.10. Для целей участия в исследовании Участник подписывает настоящее Письменное согласие, а также Соглашение о неразглашении (Приложение № 1 к настоящему письменному согласию) и Согласие на обработку персональных данных (Приложение № 2 к настоящему письменному согласию).
1.11. Организатор осуществляет организационные и фактические действия по проведению Исследования по названной в настоящем письменном согласии тематике.
1.12. Организатор самостоятельно осуществляет выбор участников, которые могут быть привлечены к участию в Исследовании, из числа лиц, ранее являвшимися клиентами Организатора при оказании последним услуг по разработке программ питания.
1.13. Организатор осуществляет постоянный контроль и несет ответственность за состояние здоровья участников, участвующих в исследовании, в соответствии с нормами действующего законодательства Российской Федерации.
1.14. Срок проведения исследования составляет один календарный месяц.
1.15. Участие в исследовании является бесплатным.
2. Добровольность участия в исследовании
2.1. Участие в исследовании является добровольным. Согласие на участие в исследовании Участник предоставляет не под влиянием обмана, физического или психологического насилия или под воздействием других тяжелых жизненных ситуаций.
2.2. В любой момент Участник имеет право отказаться от дальнейшего участия в исследовании без каких-либо негативных последствий.
3. Конфиденциальность участия в исследовании
3.1. Все персональные данные Участника, полученные в ходе настоящего исследования, не будут раскрыты и упомянуты иначе как в общем массиве данных в обезличенном виде. Результаты проведенного исследования будут опубликованы в специализированных реферируемых изданиях.
3.2. Участник обязуется сохранять конфиденциальность всей информации, полученной в результате исследования от лиц, проводящих исследование.
3.3. Полные условия о конфиденциальности стороны согласовывают путем подписания Соглашения о неразглашении (Приложение № 2 к настоящему письменному согласию).
4. Порядок и процедура проведения исследования
4.1. Для участия в исследовании Участник проходит опрос, первичное анкетирование, предоставляет Организатору актуальные результаты биохимических анализов крови, предоставляет Организатору полную информацию о состоянии своего здоровья и об имеющемся диагнозе.
4.2. После сбора перечисленных в п. 4.1. данных Участник получает от лица, проводящего исследование, персонально составленный рацион питания.
4.3. Участник обязуется в процессе проведения исследования соблюдать назначенный рацион питания и выполнять прочие указания в сфере питания организаторов проведения исследования, а также своевременно сообщать о всех возникших у него негативных реакциях организма.
4.4. Участник обязуется в процессе проведения исследования в установленные организатором сроки проходить анкетирование, заполнять предоставленные организатором опросники, вести предусмотренные организатором дневники и заполнять соответствующие отчеты, а также своевременно предоставлять указанную информацию организатору исследования.
4.5. Участник обязуется в процессе проведения исследования по просьбе организатора дополнительно сдавать биохимические анализы крови и предоставлять их результаты организатору исследования.
5. Риски участия в проведении исследования
5.1. Участник понимает и принимает все риски участия в исследовании. Участнику разъяснены все вопросы, связанные с возможным влиянием изменения рациона питания на здоровье и самочувствие.
5.2. Участник несет личную ответственность за неполное раскрытие информации, имеющую значение для проведения настоящего исследования.
5.3. В случае возникновения каких-либо неблагоприятных последствий в результате участия в исследовании Участник вправе прекратить участие в исследовании и обязан незамедлительно сообщить о возникших проблемах организатору, а также обратиться к специалисту.
6. Согласие на участие в исследовании
Подписывая данную форму информированного согласия, я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) цели, процедуру, методы и возможные риски участия в исследовании. Я был(а) проинформирован о сроках проведения исследования. Я получил информацию о действиях в случае непредвиденного влияния на мое здоровье. У меня была возможность задать все интересующие меня вопросы. Я получил(а) удовлетворительные ответы и уточнения по всем вопросам, интересовавшим меня в связи с данным исследованием. Данное согласие дается не под влиянием обмана, психического или физического насилия или в условиях несвободы. Мое согласие не вынуждено стечением тяжелых жизненных обстоятельств (недостатком материальных средств) и/или не обусловлено какой-либо зависимостью от экспериментатора (-ов). Я даю свое согласие на участие в исследовании.
Подпись участника исследования __________________

«__» ___________2022

Я объяснила респонденту вышеприведенную форму письменного согласия, а также ответила на все вопросы Участника относительно участия в исследовании. Его решение принять участие в исследовании не навязано кем-то, а является осознанным и добровольным, о чем получено согласие.

Генеральный директор ООО «Натуральная диета»
Макиенко Н.С. __________________

«__» ___________2022
"__"____________ 2022 г.